	서식3

성희롱·성폭력 신고서

신고인

성명

소속

학년, 반

(학생만)

성별

생년월일

연락처

김○○

○○학교

1-3

○○.○○.○○

(피해자) 010-1234-5678

(보호자) 010-1234-5678

• 학생(       ), 정규교원(       ), 기간제교원(       ), 시간강사(       ), 교육공무직원(       ), 기타(         직접입력 )

주소

e-mail

피신고인

성명

소속

학년, 반

(학생만)

성별

연락처

박○○

○○학교

• 신고인과의 관계:  ※ 담임교사, 교과교사(과목), 동아리 지도교사 여부, 같은 부서 교사, 동학년 교사 등 구체적으로 기재

신고
내용

신고내용은 다음과 같이 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

1. 각 사건마다 성적 불쾌감을 느낀 언동을 1문장으로 명확히 작성하여 주시기 바랍니다.

- 해당 문장에는 ① 발생 시기, ② 발생 장소, ③ 구체적인 언동이 포함되도록 작성하여 주십시오.

- 예) 피신고인은 20OO. 1. 1. 수업시간 중 교실에서 ○○○이라고 발언하였습니다.

2. 위와 같이 작성된 사건에 대하여는, 해당 문장 아래에 사건의 경위, 당시 주변 정황, 목격자 반응 등 사건과 관련된 구체적인 내용을 분량의 제한 없이 상세히 서술하여 주시기 바랍니다.

3. 유사한 행위가 여러 차례 반복된 경우라도, 시간이나 장소가 다른 경우에는 각각을 별개의 사건으로 구분하여 작성하여 주시기 바랍니다.

- 이 경우 각 사건은 별도의 항으로 각각 작성하여 주십시오.

- (부적절한 작성 예) 피신고인은 1년 동안 1달에 2~3번 정도 볼을 꼬집었습니다.

<예시>

1. 피신고인은 20OO. 1. 1. 수업시간 중 교실에서 ○○○이라고 발언하였습니다.

- 해당 발언은 다수의 학생이 있는 공개적인 상황에서 이루어졌으며, 저는 위 발언으로 성적 불쾌감과 모욕감을 느꼈습니다. 함께 발언을 들었던 김철수는 당황한 표정을 지었고, 저와 눈을 마주치는 상황이 있었습니다. 저는 이후 수업에 집중하기 어려운 상태가 되었습니다.

2. 피신고인은 20OO. 3. 10. 체육수업 후 탈의실 앞에서 저의 볼을 꼬집었습니다.

- 해당 행위는 수업과 무관한 상황에서 이루어졌으며, 저는 강한 성적 불쾌감을 느꼈습니다. 사건 이후 저는 피신고인과의 접촉을 피하게 되었습니다. 당시 상황을 목격한 홍길동은 집에 가는 길에 저에게 괜찮은지 안부를 묻기도 하였습니다. 탈의실 앞에 CCTV가 있어서 확인이 가능할 것 같습니다.

요구 사항

※ 피신고인과의 분리조치, 재발방지 대책 마련 등 요구사항이 있을 시 기재

증거

CCTV□   녹취□   캡처파일□   기타□(                                )

없음 □

통보

성희롱·성폭력 사건의 성평등가족부 통보에 대한 동의 여부

통보에 동의합니다. □

통보에 반대합니다. □

신고

※ 경찰에 신고하였는지, 경찰 조사를 받았는지(날짜, 내용) 등 기재

위 사안처리 및 후속절차를 위한 개인 민감정보 수집·이용·제공 등에 동의하며

위 신고인(피해자)은 사건의 신고접수 및 조사를 신청합니다.

2026년     월     일                                 신고인  ○○○ (인)

보호자  ○○○ (인)

※피해자가 학생(미성년자)일 경우, 신고인 보호자 서명 필수

(피해자 작성)